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病例分享:復發性卵巢癌的二線、三線治療

發布日期:2021-04-17

63歲的女性,出現飽腹感和腹部不適。經陰道超聲檢查顯示左側卵巢腫塊。胸部/腹部/骨盆CT證實左附件4.4 cm腫塊伴主動脈旁淋巴結受累和腹水。腹腔穿刺細胞學檢查證實了低分化上皮性卵巢癌。CA-125,370 U /ml。生殖細胞分子測試:HRD +,BRCA1 / 2-。臨床診斷:IIIC期,低分化上皮性卵巢癌。

患者接受了全子宮加雙附件切除,淋巴結清掃,達到完全性切除(R0)。術后給予紫杉醇/卡鉑每3周一次,共6個周期;CA-125下降,療效評價PR,之后隨訪。停藥后7個月隨訪影像顯示疾病進展,再次給予紫杉醇/卡鉑+貝伐單抗治療,6個周期。在14個月時,CA-125有所增加,換用順鉑/吉西他濱化療,療效評價為PR,后用尼拉帕利維持治療。

卵巢癌.png

患者治療討論

該患者進行了R0切除,對鉑敏感,對初始治療僅部分有反應,這表明出現了一些問題,因為大約80%的患者會有完全反應。對于這個患者,在一線治療后就應該給予尼拉帕利維持則更好,我們知道HRD陽性的患者可以從PARP抑制劑一線維持中受益。在這一點上,我們可以大大延長該患者人群的無進展生存期。

為了治療對鉑敏感的卵巢癌,通常我們會再次挑戰以鉑類為基礎的化療,并加入貝伐單抗。在復發的情況下,患者的預后與無鉑間隔時間有關,目前設定為6個月。如果患者在接受鉑治療后在更短的時間復發,則其無病間隔時間將隨后縮短。如果在接受鉑類治療后有更長的無進展間隔,則其預后可能會更好,并且在隨后的治療方案或整體治療中,他們的無進展生存率會更高。在復發性環境中,當患者患有鉑類敏感疾病時,接受鉑類治療后,總體預期生存期約為10年。該患者仍被認為對鉑敏感。當然,在耐鉑的情況下,我們知道預后并不理想。

FDA批準尼拉帕利用于治療對既往含鉑化合物有完全或部分反應的復發性上皮性卵巢癌患者,與BRCA或HRD狀態無關。一些研究將尼拉帕利維持長達2年,或3年。我認為,到那時,如果患者沒有疾病證據,則可以中斷。現在,有了結合了PARP抑制劑奧拉帕尼和貝伐單抗的PAOLA試驗的結果,我們確實看到了無進展生存率的提高。由于她是具有高風險特征的人,具有部分反應并且在治療完成后可能會殘留一些疾病,尤其是在HRD陽性的情況下,因此將她進行類似于PAOLA的試驗也是合理的,即貝伐單抗和奧拉帕尼合用。

卵巢癌的二線、三線治療選擇

當我們談論該患者的二線和三線治療方案時,確定在二線治療方案中使用哪種藥物取決于鉑的敏感性。對于大多數對鉑敏感的患者,我們將鉑類藥物與另一種細胞毒性治療聯合使用。就像本例患者一樣,我們通常會再次試用紫杉醇。

我們可以使用吉西他濱,當然可以將其與順鉑或卡鉑聯合使用。在這種情況下,她接受了順鉑治療。我們經常使用脂質體阿霉素。在這些方案之間,無進展生存期并沒有真正的區別。

對于二線治療,決定用鉑類藥物再次挑戰的決定取決于他們是否對鉑敏感。對于對鉑敏感的患者,我們將鉑與3種藥物中的1種結合使用,例如脂質體阿霉素,吉西他濱或紫杉醇。回顧性研究和前瞻性研究均顯示無進展生存期無顯著差異。當然,我們要考慮的是毒性。例如,如果某人曾經使用紫杉醇,并且有明顯的神經毒性,那就不要使用紫杉醇。關于脂質體阿霉素和吉西他濱的好處是它們不會引起脫發,這對女性很重要。

對于三線治療,如果患者仍然對鉑敏感,那么我們將再次使用鉑類藥物,并將其與過去從未接受過的其他藥物之一聯合使用。但是,到那時,許多患者已發展出鉑耐藥性疾病,這當然被定義為在后一種含鉑治療方案完成后的6個月內疾病復發。在那種情況下,我們傾向于不使用聯合療法,因為我們知道聯合療法會增加毒性,而且不幸的是,在療效方面不會增加太多益處。我們選擇單藥,如脂質體阿霉素;托泊替康,或每周用紫杉醇。

卵巢癌治療的未來

坦率地說,在卵巢癌中進行免疫治療,尤其是使用PD-1和PD-L1抑制劑進行免疫治療時,令人有些失望。但PARP抑制劑給我們作為醫生和我們的患者帶來了巨大希望。我們正在延長無進展生存期,我們甚至可以治愈一些處于一線的患者。未來的研究將探討我們如何進一步開發這些PARP抑制劑。如何將它們與其他治療方法結合使用。另外諸如抗體偶聯藥物或其他靶向療法也具有很大的前景,并且試驗還在進行中。