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下咽癌在紀念斯隆凱特琳癌癥中心治療的案例

發布日期:2019-08-20

患者2018年12月22日患者體檢發現頸部淋巴結增大,B超顯示左側較大者約42x21mm, 右側較大約21x11mm。2018-12月25日行耳鼻喉鏡發現環后區及左側咽側壁新生物,左側室帶膨隆;活檢病理提示下咽部鱗狀細胞癌。2018-12月26日行左頸部淋巴結穿刺,病理提示轉移。2018年12月31日PET-CT檢查提示下咽癌雙肺轉移,分期為T4N2M1。

2019年1月10日開始使用卡鉑+紫杉醇+西妥昔單抗化療2周期。復查發現右側淋巴結消失,左側淋巴結直徑減少一半,從4cm減少到2cm。2019年3月26日復查PET-CT提示病情進展。2019年4月5日、4月26日給予帕博利珠單抗+健澤治療2周期,用藥第一天有低熱、喉嚨腫痛。2019年5月16日復查PET-CT提示腫瘤再次進展,停止帕博利珠單抗+健澤。

2019年5月23日,給予TOMO放療10次,6月5日結束放療。2019年6月18日出現左側肢體無力,診斷為右側大腦中動脈M2段狹窄并血栓,2019-6-19給予動脈內血栓切除術。

目前患者左手無法活動,左下肢無力,可在家人協助下緩慢行走。

國內經歷了化療、免疫治療+化療、以及放療,下咽癌病情仍進展。

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美國Foundation基因檢測結果

國內醫生下一步有三種治療建議:

a先用Pembrolizumab+Afatinib,待患者身體恢復后,調整為Pembrolizumab+順鉑+5FU;

b先使用niraparib,如無效更換為ribociclib或palbociclib;待患者身體恢復后,調整為Pembrolizumab+順鉑+5FU,從低劑量開始,逐步調整至正常劑量;

c使用Pembrolizumab+lenvatinib。

患者家屬對于國內的治療意見非常糾結,BG大游推薦了美國治療頭頸癌排名居首的紀念斯隆凱特琳癌癥中心。

美國紀念斯隆凱特琳癌癥中心首先病理咨詢認為國內切片顯示為高級別癌伴纖維組織浸潤。癌細胞巢主要呈實性片狀生長,伴粉刺樣壞死區域。標本含有明顯透明細胞變化的病灶、以及散在的有管腔形成的病灶。這些清晰的管腔結構提示腺體或導管分化,據此與鱗狀細胞癌診斷存在爭議。根據外院報告,免疫組織染色呈p63和CK5/6陽性。考慮其形態結構,可能只有一部分腫瘤細胞亞群被標記物染色。有管腔形成的區域,提示雙相涎腺癌,伴有腔內導管分化和近腔肌上皮/基底細胞分化。結合考慮透明細胞模式,增加了上皮-肌上皮癌的可能性。

如果患者的臨床狀態改善,進一步的系統性治療方案較為有限,包括:1)傳統細胞毒素化療藥物,包括:多西他賽、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶(5-FU)或希羅達;2)靶向治療:阿法替尼。這些藥物通常作為單藥使用,也可以用于頭頸癌的姑息療法,其劑量以標準給藥方案為準。但是,鑒于患者在一線和二線治療后出現病情進展,藥物聯合治療后病情進展較快,因此,上述藥物不太可能對下咽癌的病情起到明顯作用。

美國紀念斯隆凱特琳癌癥中心醫生不建議繼續使用Pembrolizumab免疫治療,因為該藥物與吉西他濱、卡鉑聯用的效果不明顯,我認為它對此病的預期效果較低。此外,患者曾接受卡鉑治療,但并未成功,所以他不太可能從順鉑中獲益,且順鉑的毒性比卡鉑更大。

根據患者的基因檢測結果和其他標準治療方案,阿法替尼、尼拉帕尼、瑞博西尼或帕博西尼作為單藥使用是合理的選擇。目前有關Lenvatinib的用藥證據比較有限。

通過美國紀念斯隆凱特琳癌癥中心頭頸部腫瘤專家的咨詢,不僅否定了原先的病理診斷,而且否定了國內免疫治療的方案,給與了單用靶向藥的治療思路。給與了患者更多的治療選擇。BG大游也將持續關注患者的治療恢復情況。